Os planos de saúde estão novamente obrigados a cobrir tratamentos médicos fora do rol de cobertura da ANS (Agência Nacional de Saúde). Ontem (21), o governo federal finalmente sancionou lei nesse sentido, que foi aprovada no mês passado pelo Congresso. A sanção presidencial foi publicada na edição do Diário Oficial da União (DOU) desta quinta-feira (22), garantindo o retorno da cobertura aos segurados, após muita polêmica e disputas judiciais.
A lei aprovada no Congresso derruba decisão de junho do STJ (Superior Tribunal de Justiça), de que os planos só precisariam cobrir o que estava na lista de referência da ANS, composta por 3.368 itens.
A lei aprovada foi uma resposta do Congresso à decisão do STJ, que afetou milhões de usuários de planos e foi alvo de críticas de entidades de saúde e defesa do consumidor, por ter favorecido empresas que atuam no setor. Ainda, a decisão alterou entendimento predominante havia mais de duas décadas no Judiciário, estabelecido em cima de demandas individuais levadas a diferentes instâncias contra negativas de atendimento.
O rol da ANS vinha sendo considerado exemplificativo pela maior parte de decisões judiciais sobre o tema. Nesse caso, pacientes que tivessem negados procedimentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça para ampliar o atendimento. Pelo entendimento do STJ, a lista da ANS é “taxativa”, ou seja, contém tudo o que os planos são obrigados a pagar. O que não está na lista não precisaria ser coberto.
Agora, com a sanção da lei, os detentores de planos de saúde têm seus direitos resguardados. Mas é possível que as empresas recorram à Justiça tentando dificultar o acesso aos tratamentos fora do rol da ANS.
Entendimento do STJ sobre cobertura de planos de saúde dificultou a vida de muitos pacientes do país
A decisão do STJ sobre os tratamentos de saúde cobertos pelos planos fez com que muitos segurados entrassem na Justiça para terem o direito readquirido. Mães com filhos portadores de autismo estavam entre os casos, pois a terapia utilizada no tratamento não estava no rol da ANS.
A lei sancionada amplia o conceito de cobertura, que envolve as diferenças entre rol taxativo e exemplificativo. Neste último caso, a cobertura exemplificativa significa que os planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS, pois ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos. Por sua vez, a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista preliminar da ANS não precisa ter cobertura das operadoras, argumento usado na decisão do STJ.
A lista de cobertura da ANS depende, no entanto, do tipo de cobertura contratada: ambulatorial, internação, parto e odontológico, além das combinações entre esses tipos.
Mas, a partir de agora, as operadoras podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência. Para isso, no entanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios: ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa; ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
Entre as entidades de renome citadas na lei estão: Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).
Redação ICL Economia
Com informações do portal G1 e das agências de notícias
